Por que a depressão é tão subestimada?

Quando as pessoas cogitam sobre a depressão sem ter diretamente passado por ela, não tendo experimentado a sintomatologia depressiva, os pensamentos que costumam vir à tona são: “tristeza profunda”; “não ter vontade de fazer nada”; “preguiça”; e em casos de extrema ignorância, “uma besteira total”. Ou pensa-se, erroneamente, que a depressão é um problema simples de ser diagnosticado — quando o que se sabe é que o diagnóstico é correspondente à complexidade do transtorno, exigindo um diagnóstico realizado por um profissional capacitado.

Os autores Sadock e Sadock enfatizam que nenhum traço ou tipo de personalidade isolado predispõe de forma única um indivíduo à depressão. Presume-se que, todas as pessoas, com qualquer padrão de personalidade, podem e ficam deprimidas sob determinadas circunstâncias, sendo acontecimentos estressantes recentes os preditores mais poderosos do início de um episódio depressivo.

Existem duas perguntas norteadoras que podem demonstrar o quão complicado é tratar deste assunto, e elucidar possíveis respostas para as mesmas será um dos objetivos do presente artigo, são elas: “Por que você tem depressão?” e “Por que há tanta ignorância com os depressivos?”. Ainda que a depressão (ou melancolia) seja reconhecida como uma síndrome clínica há mais de 2 mil anos, até hoje não foi encontrada uma explicação plenamente satisfatória de suas características intrigantes e paradoxais.

Como salienta os autores Rozenthal, Laks e Engelhardt, cada vez mais os estudos científicos desenvolvidos nesta área vêm considerando, além dos aspectos mentais propriamente ditos (como na psicologia cognitiva), seus substratos neuroanatômicos e neurofuncionais (neuropsicologia, neurobiologia). Essa interdisciplinaridade vem possibilitando um melhor entendimento acerca da depressão, porém, não se objetiva reduzir o transtorno à pura neurobiologia.

Uma das obscuridades da depressão — por depressão entende-se Transtorno Depressivo Maior (TDM), de acordo com o DSM-5 — são os paradoxos dessa doença.

Existe, por exemplo, um contraste impressionante entre a imagem que a pessoa deprimida tem de si mesma e os fatos objetivos. Uma mulher rica lamenta-se por não ter recursos financeiros para alimentar seus filhos. Um ator de cinema amplamente reconhecido implora por uma cirurgia plástica por acreditar-se feio. Uma física eminente repreende-se por ser “burra”.

A afirmação de Beck e Alford fica clara ao analisar o relato do autor Andrew Solomon:

De vez em quando o pânico se interrompia por um pequeno período. Então sobrevinha um calmo desespero. A inexplicabilidade daquilo tudo desafiava a lógica. Era tremendamente embaraçoso contar às pessoas que eu estava deprimido quando minha vida parecia ter tanta coisa boa, amor, conforto material. Mas para o mundo, a não ser meus amigos íntimos, eu tinha um “obscuro vírus tropical” que “devia ter pegado no último verão, durante a minha viagem.”

Por que você tem depressão?

Pergunte a um depressivo como é ou o porquê de se encontrar afetado por este mal que é o Transtorno Depressivo Maior (TDM) e, muito possivelmente, a resposta será um “não sei”. Pode ser que o indivíduo tente explicar o que sente, mas provavelmente isso não será o suficiente para que o ouvinte tenha uma compreensão razoável do sentimento alheio, a ignorância que se encontra presente entre os próprios progenitores e filhos depressivos é prova disso.

O fenômeno do “não sei” é completamente compreensível; é fato que há uma disfuncionalidade cognitiva contribuindo significativamente para isto e, além do mais, o TDM não é algo que surge em um estalar de dedos — há uma base genética e neurobiológica, o que contraria a pressuposição de que seja apenas um constructo gerado por eventos da vida.

Não é somente um acontecimento que faz com que o indivíduo seja acometido, é uma série de acontecimentos ao longo da vida que funcionam como gatilhos que podem ou não vir a desencadear a depressão. Constata-se então que, em uma analogia grosseira, não é como uma doença bacteriana comum — onde na maioria das vezes um antibiótico irá resolver o problema —, como p.ex. a Sífilis, cuja causa é a infecção pela bactéria Treponema pallidum. O emaranhado de eventos que culminam no TDM será uma variável exacerbadamente complexa, desde possíveis aspectos neurobiológicos e genéticos a ambientais.

Uma sugestão de resposta superficial se encontra, em parte, ditada indiretamente nos parágrafos anteriores. Uma falta de interesse pelo assunto combinada com uma empatia levemente reduzida, provavelmente levará a negação da existência da depressão, ou, ao menos, a uma atenuação da gravidade do quadro depressivo — subjacente ao desprezo quanto aos sintomas.

Para alguém que nunca experimentou algumas ou todas as condições da depressão, e é leigo no assunto, o que se espera é a ignorância e, no caso de pessoas mais velhas, o zeitgeist pode ser uma das possíveis explicações para o negacionismo em relação às evidências.

António R. Damásio, em seu livro “O erro de Descartes“, faz um adendo entre a distinção que há sobre “doenças do ‘cérebro’ e da ‘mente’. Entre problemas ‘neurológicos’ e ‘psicológicos’ ou ‘psiquiátricos’, constitui-se uma herança cultural infeliz que penetra na sociedade e na medicina. Reflete uma ignorância básica da relação entre o cérebro e a mente. As doenças do cérebro são vistas como tragédias que assolam as pessoas, as quais não podem ser culpadas pelo seu estado, enquanto as doenças da mente, especialmente aquelas que afetam a conduta e as emoções, são vistas como inconveniências sociais nas quais os doentes têm muitas responsabilidades. Os indivíduos são culpados por imperfeições de caráter, por modulação emocional deficiente, e assim por diante; a falta de força de vontade é, supostamente, o problema primário”.

Um estigma, uma longa história

Muita gente não se dispõe a apresentar seus problemas a psiquiatras ou psicólogos, embora geralmente não hesitem em consultar um oftalmologista, um dentista ou qualquer outro tipo de especialista. O mesmo preconceito encontra-se presente em relação ao uso de fármacos no tratamento de transtornos mentais — em contrapartida, o Prozac, por exemplo, começou a ser comercializado em 1987 nos EUA e, cinco anos depois, mais da metade da população deste país já o tinha consumido. Em que momento isso surgiu? Por que a sociedade encara o TDM com tanta intolerância?

James C. Coleman escreveu em 1973 que “na verdade, não é mais vergonhoso ficar com uma doença mental do que com uma doença física. Não culpamos uma pessoa quando não resiste aos micróbios da enfermidade. Por que deveríamos culpá-la por não resistir a uma tensão excessiva?”. Ainda ressalta que “embora quase todas as pessoas se compadeçam de uma pessoa aleijada ou de um adulto com enfermidade temida, afastam-se da pessoa que sofre de uma ‘perturbação mental’ incapacitadora”.

A “psiquiatria” mais antiga de que temos conhecimento era a praticada pelos homens das cavernas na Idade da Pedra, meio milhão de anos atrás. As referências a perturbações mentais nas antigas obras de chineses, egípcios, hebreus e gregos deixam claro que eles também atribuíam essas perturbações mentais a demônios que possuíam o indivíduo. O que não é de surpreender, tendo em vista que a humanidade costuma atribuir fenômenos “incompreendidos” ao sobrenatural.

Em determinados casos, fazia-se uma “operação” no paciente, hoje em dia conhecida como trepanação; neste procedimento, realizado com ferramentas nada elegantes, lascava-se uma área do crânio em forma de círculo. Supunha-se que essa abertura, denominada trefina, permitisse a fuga do mau espírito que causava todos os males.

Os casos de saúde mental começaram a ser tratados com mais eficiência durante a Idade de Ouro da Grécia, com o aparecimento de Hipócrates (460–357 a.C.), o qual negava a intervenção de deuses e demônios no desenvolvimento da melancolia, afirmando haver causas naturais e exigir tratamento como as outras doenças. Apesar da sociedade atual estar enfrentando uma epidemia de transtornos mentais, contrário do que se pensa, o Transtorno Depressivo Maior (TDM) não surgiu no século XXI, nem no XX, XIX e etc.

Hipócrates, 2500 anos atrás, descreveu a melancolia, a qual possui uma sintomatologia assiduamente semelhante ao TDM. O fato de o mesmo acentuar causas naturais, as observações clínicas e a patologia do cérebro para a explicação das perturbações psiquiátricas, era verdadeiramente revolucionário. A melancolia (do grego melan “negra” e chole “bile”) é agora definida pelo termo depressão, o qual surgiu em 1660 e entrou para o uso comum em meados do século XIX. As descrições do que atualmente denominado transtornos do humor, aparecem em muitos documentos antigos. No Velho Testamento, a história do rei Saul descreve uma síndrome depressiva, assim como a história do suicídio de Ajax na Iliada de Homero.

É um equívoco encarar o TDM como uma doença moderna, tendo em vista que Hipócrates, baseado na teoria dos humores, mostrou que a mesma já estava presente em sua sociedade. A teoria dos humores considerava o temperamento fruto dos quatro fluidos corporais: fleuma, bile amarela, sangue e bile negra. Empédocles (495–444 a.C.) — dentre outros filósofos —, então, descreveu a melancolia como o excesso de bile negra, resultado de um desequilíbrio dos processos fisiológicos.

Assume-se que, a Idade das Trevas na história da psiquiatria começou com a morte de Galeno no ano 200 — além do mais, sua noção de tratamentos psicofarmacêuticos entrava em conflito com o paradigma da Igreja, fazendo com que as contribuições de Hipócrates e dos médicos gregos e romanos posteriores (que anteciparam muitos de nossos conceitos modernos de doença mental) logo se perdessem na confusão das superstições populares, e quase todos os médicos do último período de Roma voltaram-se a algum tipo de demonologia.

Na idade média, a depressão era vista como a manifestação da hostilidade de Deus, uma indicação de que o sofredor estava excluído do bem-aventurado conhecimento da salvação divina. Foi nessa época que a doença foi estigmatizada; em episódios extremos, os que sofriam dela eram tratados como infiéis. Durante este período, os tratamentos adotados para pessoas com transtornos psiquiátricos não eram nem um pouco agradáveis. Em certo tempo, “passou-se a acreditar que a crueldade com os ‘loucos’ era um castigo ao demônio que continham, e quando o ‘flagelamento’ não dava resultado, as autoridades sentiam-se no direito de tentar a expulsão dos demônios com métodos menos agradáveis. Açoites, fome, correntes, imersão em água quente e outros métodos de tortura foram concebidos a fim de tornar o corpo um lugar tão desagradável que nenhum diabo respeitável continuaria a nele residir. Sem dúvida, muitos homens e mulheres que poderiam ter recuperado a saúde com medidas mais delicadas e bondosas foram levados à insanidade irrecuperável por esses métodos brutais”.

Santo Agostinho (354–430 d.C) declarou que, o que separava os homens dos animais era o dom da razão; e assim, a perda da razão reduzia o homem a um animal. Partindo dessa posição, como afirma Solomon, foi fácil concluir que a perda da razão era uma marca da hostilidade de Deus, sua punição para uma alma pecadora. Um paciente com depressão, por exemplo, continha um demônio dentro de si e, se esse demônio não pudesse ser exorcizado, o próprio homem devia sumir.

A melancolia seria um distanciamento de tudo o que era sagrado.

“Judas cometera o suicídio e assim, segundo o raciocínio que se desenvolvera, ele devia ser melancólico, então todos os melancólicos deviam ser como Judas.”

É importante notar que ainda há um estigma quando se trata de transtornos mentais, e a depressão não escapa. De acordo com Silva, pessoas com depressão, em sua maioria, sentem-se envergonhadas e constrangidas por sua condição, o que faz com que a doença adquira um caráter silencioso. Destaca-se uma frase, a qual quase todo depressivo — senão todo — já ouviu: “Isso é coisa da sua cabeça”.

A autora ainda ressalta que, para alguém em franco sofrimento, essa afirmação soa como se a depressão fosse uma frescura imaginada e que ele não passa de um preguiçoso que fica perdendo tempo com “mimimis” existenciais. Vale frisar que, por conta do estigma, indivíduos deprimidos podem demorar a reconhecer seus sintomas depressivos e relutar em aceitar a possibilidade de ter depressão, o que consequentemente, possibilita que o quadro se agrave. Hinshaw e Cicchetti ressaltam que cerca de dois terços de pessoas que sofrem de transtornos mentais não procuram ajuda em razão de fatores como o estigma, o que se constitui num problema tanto para os doentes mentais, como para seus familiares.

Desvendando a complexidade do transtorno

As nossas emoções são obviamente responsáveis, em parte, pelo nosso estado emocional. Se você se sente bem, claramente você não está deprimido, se você se sente mal por um longo tempo você pode estar deprimido. Agora com esse básico conceito em mente, pode-se deixar um pouco mais claro alguns dos principais gatilhos do TDM. Os gatilhos podem ser diversos, variando de pessoa para pessoa; perdas de familiares; problemas nos relacionamentos; rejeição por colegas; fracasso no trabalho — ou até mesmo uma promoção — e etc., enfim, uma série de gatilhos que combinados podem ocasionar a depressão.

De acordo com Sadock e Sadock, o transtorno depressivo maior ocorre com mais frequência em pessoas sem relacionamentos interpessoais íntimos ou que são divorciadas/separadas. E pesquisas recentes demonstraram que estressores que se refletem mais negativamente na autoestima têm maior probabilidade de produzir depressão — na depressão, um dos pontos chaves é o desamparo e a desesperança. Deve-se levar em conta a subjetividade, ou seja, imputa-se que o que parece ser um estressor leve para alguns, pode ser devastador para o paciente devido aos significados idiossincráticos ao acontecimento.

Mas o que todos esses gatilhos têm em comum?

O peso acarretado no estado emocional faz com que muitas vezes o indivíduo internalize os sentimentos de tristeza, dor e ódio. Quando se der conta, os pensamentos sobre si mesmo terão um teor de culpabilidade, inutilidade, etc., e quando perceber, não terá mais “controle” sobre esses pensamentos, eles dominarão o seu estado emocional.

A autoestima da pessoa configura-se como um aspecto simples na distinção entre tristeza fisiológica e a depressão clínica. Na tristeza, não nos vemos completamente incapazes de tocar a vida no presente nem no futuro, apesar dos pensamentos negativos em relação, p.ex., a sua perda. O que se difere plenamente da depressão, onde a pessoa sente-se dominada por pensamentos negativos que englobam sua autoimagem, incluindo todos os aspectos do presente e suas possibilidades para o futuro. Como salienta Silva:

“Para elas, nada mais de bom será possível acontecer, pois acreditam ser incapazes de tomar decisões acertadas ou de se relacionar com outras pessoas que possam ajudá-las. Por todos os ângulos da vida, o deprimido se sente uma pessoa desprezível e perdedora.”

Quando se está deprimido, o passado e o futuro são absorvidos inteiramente pelo momento presente, como no mundo de uma criança de três anos. Há a sensação de atemporalidade por parte do paciente que, consequentemente, sente demasiada dificuldade de lembrar de momentos em que se sentia melhor, ou mesmo imaginar-se superando o presente problema.

Para Andrew Solomon, a depressão talvez possa ser descrita como o sofrimento emocional que se impõe sobre nós contra a nossa vontade e depois se livra de suas circunstâncias exteriores — o autor faz alusão ao estudo de Pittsburgh, o qual mostra que o primeiro episódio de depressão severa geralmente está estreitamente ligado a situações difíceis; o segundo, um pouco menos; e pelo quarto ou quinto episódio, os eventos parecem não desempenhar papel algum. A depressão não é apenas muito sofrimento; mas sofrimento demais pode virar depressão. O pesar é a depressão proporcional à circunstância; a depressão é um pesar desproporcional à circunstância. A depressão se alimenta do próprio ar, crescendo apesar de seu desligamento da terra que a alimenta.

As crises existenciais podem funcionar como uma espécie de resposta à toda internalização dos sentimentos — estratégias compensatórias e comportamentos/condutas de esquiva acabam reforçando negativamente os problemas —, eclodindo na ponte, que viabiliza a passagem, excedendo o limiar da tristeza, e adentrando no TDM. Alguns dos autoquestionamentos que fundamentam essas crises são: “Por que eu tenho que trabalhar?”; “Por que eu tenho que estudar?”; Por que eu estou fazendo tudo?; os pensamentos ficam mais “preto e branco” — de acordo com a terapia cognitivo-comportamental, essa é uma distorção recorrente em pessoas com depressão: a dicotomia de pensamentos, “tudo ou nada” —, coisas que antes não eram vistas como sem sentido, no TDM, passam a ser, como p.ex: “Não há o porquê eu sair para trabalhar, vou ganhar o meu salário no final do mês, e vou ter que gastar tudo com comida, luz e água”.

Os sentimentos de tristeza e alegria colorem o fundo afetivo da vida psíquica normal. O humor pode oscilar entre os polos da alegria, da tristeza e da irritabilidade, assim como entre calma e a ansiedade. Nos parágrafos anteriores, foi elucidado a diferença entre tristeza fisiológica e patológica (por patológica entende-se depressão). Enquanto a depressão é analogicamente comparada com o fundo do poço, com o seu portador sendo incapaz de responder a estímulos que caso sua mente estivesse saudável o fariam feliz, a felicidade desproporcional às circunstâncias também é considerada patológica.

O estado folie circulaire, descrito em 1854 por Jules Falret, hoje denominado mania, é caracterizado por uma intensa euforia. O maníaco-depressivo, afligido pelo transtorno bipolar (também chamado de Transtorno Depressivo Maior Bipolar, caso haja oscilação do espectro depressivo para euforia, e não apenas picos de euforia sem a presença de depressão) mostra uma oscilação no seu quadro de humor, que varia entre dois extremos patológicos, depressão e euforia. Durante o episódio de mania, a autoestima é inflada, comumente chegando a proporções delirantes, e os indivíduos podem designar-se como membro da realeza, profetas ou mesmo divindades. A síndrome maníaca é encontrada no transtorno bipolar do humor e no transtorno esquizoafetivo — tipo bipolar.

Depressão: por que tanta má compreensão?

De uma maneira geral, os sintomas de depressão se confundem bastante com os de outras doenças — veja a importância do diagnóstico diferencial —, bem como o do próprio sentimento de tristeza. A tristeza é um sentimento intrínseco ao ser humano e faz parte da vida, e como salienta Silva, o luto, a tristeza e a ansiedade são reações necessárias e salutares diante das perdas. No entanto, se a dor começa a se estender por um tempo e se mantém de maneira intensa e incapacitante, tenderá a transformar-se num quadro de depressão.

O indivíduo depressivo se perde nos trilhos da vida, encontra-se fora da realidade comum aos demais e perde sua personalidade — que fique claro que estas alegações devem ser interpretadas ao limite do contexto deste texto, e não como posições filosóficas gerais a serem tomadas.

A depressão é mais do que apenas sentir-se um pouco triste de vez em quando. Isso afeta de uma maneira negativa muitos aspectos da vida diária, como dormir, comer, trabalhar, curtir hobbies e socializar.

O problema é que uma pessoa que sofre de depressão acredita ver a verdade — com exceção dos casos em que há constatação do “realismo depressivo”. Andrew Solomon em uma palestra sobre a depressão fez a seguinte analogia:

“Com depressão você não pensa que pôs um véu cinza e vê o mundo através da névoa do mal humor. Você pensa que o véu foi retirado, o véu da felicidade, e que agora você vê de verdade. É mais fácil ajudar esquizofrênicos que percebem existir algo estranho neles que precisa ser exorcizado, do que com deprimidos, pois acreditam ver a verdade. Mas a verdade mente…”

Essa analogia esclarece de forma razoável o porquê da resposta da pergunta “Por que você tem depressão?” ser tão vazia e complicada, além disso, há constatações recentes nas neurociências que também elucidam esse fenômeno.

A interpretação do poema “Lira paulistana“, do poeta Mário de Andrade, faz lembrar da depressão. Os versos nos quais a garoa de São Paulo se parece com a neblina de Londres, isto é, com um véu denso de ar úmido, dizem que não conseguimos ver a realidade: o negro, de longe, é branco, o pobre, de longe, é rico; só muito de perto, sem o véu da garoa, o negro é negro e o pobre é pobre. Mas, apesar de vê-los de perto tais como são, de longe voltam a ser o que não são.

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