(Créditos da imagem: Freepik Premium).

Durante muito tempo a prática psicológica se fez apenas sob a luz das hipóteses e interpretações filosóficas que embasavam tal área de conhecimento. Elas eram adquiridas na formação acadêmica, desenvolvidas com a experiência profissional e acrescidas de experiências de outros profissionais que registravam e publicavam seus estudos de caso. Muitas vezes esses estudos contavam com pouco ou nenhum rigor metodológico. A eficácia da prática psicológica era basicamente um “consenso”, porém, sem nenhuma evidência robusta para tal afirmação.

Com o passar dos anos, sob influência de diversos contextos e do movimento nascido na Medicina (Medicina Baseada em Evidência) alguns psicólogos se questionaram sobre a eficácia de suas práticas. Esses profissionais desenvolveram diversas pesquisas com o objetivo de encontrar evidências de que intervenções produzidas e aplicadas pela psicologia tinham um real efeito na mudança do cliente comparadas a outros fatores, como até mesmo a própria passagem do tempo. Diversos fatores científicos e sociais contribuíram para a busca por evidência nos tratamentos de diversas áreas da saúde, alguns deles foram: a proteção do direito do consumidor por parte do Estado e maximização do custo-benefício pelos planos de saúde.

As primeiras pesquisas encontraram evidências fracas do sucesso de inúmeras intervenções psicológicas. Houveram psicólogos resistentes a necessidade de se colocar suas práticas a prova (o que ainda existe hoje), enquanto outros dedicaram suas vidas a desenvolver esse caminho, selecionando, descartando e assim aprimorando intervenções. O processo de desenvolvimento de critérios para estabelecer e categorizar práticas sustentadas empiricamente foi longo. Diversas críticas foram absorvidas e consideradas durante esse trajeto para que as Práticas Psicológicas Baseadas em Evidência (PPBE), como são chamadas, fossem cada vez mais acuradas e condizentes com a realidade contextual e com os dados empíricos. A Associação de Psicologia Americana (APA) foi a responsável por criar diversas forças-tarefa durante os anos para organizar, estabelecer e dar critérios as práticas psicológicas estudadas.

A APA define a PPBE como a tomada de decisões clínicas baseada na integração entre a melhor evidência disponível e a perícia clínica no contexto, cultura e preferências do cliente. Essa definição de prática baseada em evidência também é paralela a adotada pela Medicina: a junção entre a melhor evidência disponível, a especialidade do terapeuta e os valores do paciente. O objetivo de uma psicologia baseada em evidências é promover práticas psicológicas eficazes e melhorar a saúde (dentre outras áreas) a partir da aplicação de princípios embasados empiricamente para avaliação psicológica, formulação de caso, relação terapêutica e intervenção. Vamos destrinchar agora os três pilares das PPBE.

(Créditos da imagem: Reprodução).

Melhor evidência disponível, o que é?

A melhor evidência se refere aos resultados de estudos científicos sobre técnicas de intervenção, avaliação, problemas clínicos etc. Existem diversos delineamentos e metodologias de pesquisa que avaliam práticas psicológicas. Porém, geralmente as evidências mais fortes provém de revisões sistemáticas e metanálises de ensaios clínicos randomizados em que as práticas avaliadas tenham tamanhos de efeito razoáveis, significância clínica e estatística. Isso significa que as práticas avaliadas que demonstrarem efeitos positivos fortes em comparação a outras intervenções podem ser preferidas pela sua eficácia e vantagem.

Pirâmide da força de evidência. (Créditos da imagem: NEWRO).

E a perícia clínica?

A especialidade ou perícia clínica do psicólogo inclui algumas habilidades que promovem resultados terapêuticos positivos. São elas: a) condução de avaliações e desenvolvimento de hipóteses diagnósticas, formulação sistemática de caso e planos de tratamento;  b) tomar decisões clínicas, implementar tratamentos e monitorar o progresso do paciente; c) possuir e utilizar da perícia interpessoal, incluindo (com muita importância) a formação de aliança terapêutica; d) continuidade na aquisição de habilidades profissionais e auto reflexão; e) avaliar e utilizar evidências de pesquisa da ciência psicológica básica e aplicada; f) compreender a influência das diferenças contextuais, culturais e individuais no tratamento; g) solicitar quando necessário outros recursos disponíveis (ex.: tratamentos adjuntos ou alternativos, consultas médicas, dentre outros); e h) ter uma base lógica forte e convincente para suas estratégias clínicas.

A perícia clínica é usada para integrar a melhor evidência científica com os dados clínicos, como por exemplo informações sobre o paciente. Considera-se o contexto das características e preferências do indivíduo para se entregar um serviço de qualidade que tenha grandes chance de alcançar os objetivos do tratamento. É importante enfatizar que a perícia clínica é o conhecimento e habilidades que o profissional já tem e o seu continuo desenvolvimento e aperfeiçoamento teórico, técnico e pessoal. Um profissional de qualidade tem consciência das suas forças, fraquezas, necessidades e outras questões que podem afetar a relação terapêutica e consequentemente, o tratamento.

E o contexto e valores do paciente? O que isso significa na prática?

As intervenções psicológicas são mais eficazes quando consideram e respondem aos problemas, forças, personalidade, contexto sociocultural e preferências do paciente. Diversas características do paciente estão relacionadas aos resultados terapêuticos, alguns deles são: nível de suporte social, predisposição à mudança, a etiologia do transtorno psicológico, idade, história de desenvolvimento, fatores familiares e socioculturais (gênero, raça, classe social, religião etc.) e fatores ambientais (racismo institucional, diferenças no acesso a saúde). Preferências pessoais, preferências relacionadas ao tratamento e valores também são consideradas (objetivos, crenças, visão de mundo e expectativas acerca do tratamento). As PPBE têm o objetivo de maximizar a escolha do paciente entre tratamentos efetivos diferentes.

Percebe-se, portanto, que as PPBE não consistem apenas em utilizar técnicas sustentadas empiricamente, mas sim, nas habilidades do terapeuta de integrar o todo: a melhor evidência ao contexto e preferências do cliente, considerando também o papel do terapeuta como mediador e responsável pela criação e fortalecimento da relação terapêutica. Uma coisa importante a se considerar é que a Psicologia não é unificada quanto a aderência à PPBE, existem abordagens que não (ou pouco) se propõem a testar seu arcabouço teórico-metodológico ou utilizar de práticas com suporte empírico.

Como uma prática é classificada como sustentada empiricamente?

A APA classifica em dois tipos de tratamento empiricamente sustentados e com os seguintes critérios:

Tratamento considerado empiricamente sustentado: a) dois ou mais ensaios clínicos randomizados; pesquisadores independentes; tratamento superior ao placebo ou outra intervenção; ou equivalente a intervenções já estabelecidas com eficácia comprovada. b) nove ou mais experimentos de caso único; pesquisadores independentes, o estudo deve demonstrar que o tratamento é eficaz.

Tratamento provavelmente eficaz: a) dois estudos em que o tratamento fosse superior ao grupo sem tratamento ou b) três ou mais experimentos de caso único que demonstrassem eficácia do tratamento. Os estudos que cumpriam os critérios para serem empiricamente sustentados, mas eram feitos pelos mesmos pesquisadores eram considerados provavelmente eficazes.

Divisão 12 da APA: descubra qual intervenção tem eficácia comprovada para determinados transtornos psicológicos ou casos.

A APA te permite consultar qual o tipo de intervenção psicológica tem melhores evidências para o diagnóstico psicológico que você procura! Sabia disso? Agora vamos te apresentar essa função bem legal online e gratuita para profissionais e público geral. A lista é disponibilizada no próprio site da Divisão 12 da APA. Ela contém intervenções psicológicas baseadas em evidência e nós vamos te ensinar como ter acesso a essa ferramenta. Lembrando que o site se encontra disponível apenas em inglês. Se você não lê em inglês pode contar com um tradutor de página externo ou com algum amigo que saiba um pouco da língua para te ajudar a usar a ferramenta.

Vamos simular uma busca:

Primeiro você deve acessar o link https://www.div12.org/. Após entrar no site da APA, na barra de opções clique em Resources. Após o clique aparecerão diversas opções, então clique em Psychological Treatments (Tratamentos Psicológicos) — na figura 1 a opção está destacada em verde.

Figura 01. (Créditos da imagem: Society Clinical Research).

Após a página Psychological Treatments estar aberta, existem três opções de busca por tratamentos (ilustrado na figura 2):

  1. Você pode buscar a intervenção psicológica pelo nome em uma lista. Esta é a opção Browse Treatment List (destacado em amarelo). Com isso você poderá ter acesso ao tratamento e visualizar para quais quadros, casos e sintomas ele tem eficácia comprovada.
  2. Uma outra opção é procurar o tipo de tratamento pelo diagnóstico do transtorno em Browse Treatments by Diagnosis (destacado em vermelho). Assim você poderá ver quais tratamentos são eficazes para um transtorno específico. Nesse tutorial utilizaremos essa opção para simular a busca. Utilizaremos como transtorno a depressão.
  3. Há também a opção de buscar o tratamento de acordo com sintomas ou estudos de casos específicos. Esta é a alternativa Browse Treatments by Symptoms/Case Studies (destacado em azul). Nela você poderá escolher sintomas e/ou diagnósticos específicos (é permitido atrelar mais de um) e pesquisar estudos de caso relacionados a eles. A partir de cada caso há um diagnóstico e intervenções eficazes para o quadro clínico.
Figura 02. (Créditos da imagem: Society Clinical Research).

Para nosso tutorial escolhemos a opção Browse Treatments by Diagnoses (lembrando que todas as opções permitem visualizar os tratamentos baseados em evidência). Após entrar na página deve-se escolher um diagnóstico. No nosso caso escolhemos Depression (Depressão em inglês), que está destacado em amarelo.

Figura 03. (Créditos da imagem: Society Clinical Research).

Escolhido o transtorno mental abre-se a página com a lista de tratamentos eficazes. Em nosso caso selecionamos a opção Behavioral Activation for Depression (Ativação Comportamental para Depressão em inglês) destacado em verde na figura 4.

Figura 04. (Créditos da imagem: Society Clinical Research).

Finalmente aberta a página do tratamento/intervenção, você pode conferir nesta página a força de evidência da intervenção. Primeiramente vamos mencionar como são classificadas as evidências. A APA utiliza os critérios de Chambless et al. (1998) em que:

  • Forte (Strong) são intervenções que tem suporte de dois estudos com bem desenhados conduzidos por pesquisadores diferentes.
  • Moderada (Modest): suporte de um estudo bem desenhado ou vários estudos com desenhos adequados.
  • Controverso (Controversial): resultados conflitantes.

No destaque da seta azul na figura 5 pode-se ver o status da força de evidência onde se diz: Strong Research Support (Forte Suporte de Pesquisa). Na seta vermelha da figura 5, podemos ver uma frase que diz: Treatment Pending Re-Evaluation (Reavaliação de Tratamento Pendente). Portanto nos critérios de suporte empírico de pesquisa de 1998 o status da Ativação Comportamental para Depressão é de Evidência com Forte Suporte de Pesquisa. A APA está em processo de atualização dos critérios para os de Tolin et al. (2015), mas no momento diversas intervenções ainda não foram reavaliadas, incluindo Ativação Comportamental.

Figura 05. (Créditos da imagem: Society Clinical Research).

Para finalizar, você pode conferir as diversas outros recursos que existem na página, como: definição, essência e passos da intervenção, aplicativos relacionados, livros, vídeo etc.

Figura 06. (Créditos da imagem: Society Clinical Research).

É importante frisar que para a população em geral é normal que os termos utilizados sejam estranhos, algumas terapias tem nomes específicos que talvez não se encaixem com as opções das abordagens de psicólogos que você ouviu falar ao seu redor.  Isso porque nas PPBE são testados terapias, procedimentos, técnicas específicas para problemas específicos em questão. Muitas terapias entram dentro de uma espécie de “guarda-chuva” de uma abordagem maior.  Por exemplo, a Ativação Comportamental, terapia que nós avaliamos, é geralmente aplicada tanto por psicólogos Analistas do Comportamento (ou também Analítico-Comportamentais) quanto por psicólogos Cognitivo-Comportamentais. Portanto é importante procurar um profissional de saúde mental para se informar melhor acerca dessas práticas e dos profissionais que as oferecem. É importante enfatizar também que a pesquisa por diagnóstico deve ser usada como um norte, porém nenhum “diagnóstico” pessoal substitui o diagnóstico médico e psicológico.

Bem legal, não é mesmo? Espero que a partir de agora você possa se beneficiar desse serviço. Compartilhe com amigos, família, colegas e ajude as pessoas a terem acesso a práticas eficazes, comprovadas cientificamente, fazendo assim com que tenham acesso a tratamentos de qualidade com bom custo benefício e com maior probabilidade de alcançar os seus objetivos.

Referências:

  1. APA PRESIDENTIAL TASK FORCE ON EVIDENCE-BASED PRACTICE et al. Evidence-based practice in psychology. The American Psychologist, v. 61, n. 4, p. 271, 2006.
  2. CHAMBLESS, Dianne L.; HOLLON, Steven D. Defining empirically supported therapies. Journal of consulting and clinical psychology, v. 66, n. 1, p. 7, 1998.
  3. LEONARDI, J. L. ; MEYER, S. B. . Prática baseada em evidências em psicologia e a história da busca pelas provas empíricas da eficácia das psicoterapias. Psicologia: Ciência e Profissão (Online), v. 35, p. 1-18, 2015
  4. TOLIN, David F. et al. Empirically supported treatment: Recommendations for a new model. Clinical Psychology: Science and Practice, v. 22, n. 4, p. 317-338, 2015.

Ueslei Gama
Apaixonado por música, ciência, aviação e pelo cosmo. Como canta Danni Carlos: "Eu quero ficar perto de tudo que acho certo / Até o dia em que eu mudar de opinião". Psicólogo pela Universidade Federal do Vale do São Francisco e Pós Graduando em ABA para Autismo e Deficiência Intelectual pelo CBI of Miami.